國衛(wèi)辦老齡函〔2024〕285號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局：
為貫徹落實黨的二十大精神，深入實施健康中國戰(zhàn)略和積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，聚焦老年人在衛(wèi)生健康領(lǐng)域“急難愁盼”問題，精準(zhǔn)對接失能老年人健康服務(wù)需求，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局決定組織開展失能老年人健康服務(wù)行動（2024—2027年）。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、行動目標(biāo)
為失能老年人提供健康服務(wù)和健康咨詢，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介，增強失能老年人健康獲得感，提高失能老年人生活質(zhì)量。
二、服務(wù)對象
服務(wù)對象為轄區(qū)內(nèi)提出申請的65歲及以上居家失能老年人。年度服務(wù)人數(shù)由各地結(jié)合實際確定。
三、服務(wù)主體
服務(wù)主體為具備服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級及以下醫(yī)院、護理院（中心、站）、康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)療機構(gòu)等。
四、服務(wù)內(nèi)容
（一）開展健康服務(wù)。每年為失能老年人提供1次生活方式和健康狀況評估、體格檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識及保健指導(dǎo)等服務(wù)。各省份結(jié)合本地實際，為提出申請的老年人進行失能狀況評估，每年上門為失能老年人提供不少于2次血壓測量、末梢血血糖檢測、康復(fù)指導(dǎo)、護理技能指導(dǎo)、營養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)。
（二）提供健康咨詢。根據(jù)需要,通過電話、即時通訊軟件等方式定期主動與失能老年人或其照護者聯(lián)系，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，提供有針對性的健康指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)。
（三）指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介。向需要入院治療或轉(zhuǎn)診的失能老年人提供入院就診或轉(zhuǎn)診建議。向需要轉(zhuǎn)由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)照護的失能老年人或其照護者提供入住建議。
五、行動安排
（一）啟動部署階段（2024年8月前）。省級衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥局制定印發(fā)行動實施方案，進行工作部署。年度服務(wù)人數(shù)可參考各地上年度評估失能并接受健康服務(wù)的65歲及以上老年人人數(shù)確定。
（二）推進實施階段（2024年9月至2027年9月）。各級衛(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門按年度推進實施行動，加強指導(dǎo)，注意發(fā)掘先進做法和典型經(jīng)驗，并以適當(dāng)方式宣傳推廣。
（三）總結(jié)評估階段（2027年10月至2027年12月）。國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局對行動進行全面總結(jié)評估，宣傳推廣典型經(jīng)驗，推動完善制度性安排。
六、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。鼓勵各地多方籌措資金支持開展失能老年人健康服務(wù)行動，推動將開展失能老年人健康服務(wù)行動納入當(dāng)?shù)孛裆鷮嵤隆８骷壭l(wèi)生健康行政部門、中醫(yī)藥主管部門要結(jié)合實際制訂行動具體實施方案并組織推動落實落細。充分發(fā)揮村（居）民委員會公共衛(wèi)生委員會作用，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共同開展好行動。
（二）完善工作制度。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)至少安排2名工作人員一同上門服務(wù)，并為工作人員提供必要的安全保障，根據(jù)需要購買人身意外傷害保險等。提供上門服務(wù)時，應(yīng)有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護人、照護者或親屬等在場，依法保障失能老年人合法權(quán)益。
（三）強化培訓(xùn)督導(dǎo)。各地要做好政策解讀與宣傳，組織醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人和服務(wù)人員等開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強組織管理和督導(dǎo)工作，確保行動取得實效。
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國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局綜合司
2024年7月31日
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（信息公開形式：主動公開）
附件
失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）
服務(wù)分類 | 服務(wù)項目 | 服務(wù)內(nèi)容 |
健康管理 | 生活方式 和健康狀況評估 | 通過問診及老年人護理需求評估，了解其基本健康狀況、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。 |
體格檢查 | 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。 | |
中醫(yī)藥健康管理 | 中醫(yī)體質(zhì) 辨識及保健指導(dǎo) | 對失能老年人開展中醫(yī)體質(zhì)辨識，根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健等方面進行中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)。 |
血壓測量 | 血壓值測量 | 對失能老年人進行左側(cè)和右側(cè)的血壓測量，對確診的原發(fā)性高血壓老年人提供高血壓患者健康管理服務(wù)。 |
末梢血 血糖檢測 | 空腹血糖值 測量 | 對失能老年人進行空腹血糖值測量，對診斷為2型糖尿病的老年人提供糖尿病患者健康管理服務(wù)。 |
康復(fù)指導(dǎo) | 坐起訓(xùn)練指導(dǎo) | 根據(jù)老年人健康狀況，指導(dǎo)老年人坐起訓(xùn)練，逐步離床，減少臥床時間。 |
偏癱肢體 綜合訓(xùn)練指導(dǎo) | 指導(dǎo)主動或被動活動患者肢體，避免肢體功能萎縮，加快肢體功能恢復(fù)的速度，改善偏癱肢體功能恢復(fù)的程度，預(yù)防偏癱肢體的畸形和攣縮。 | |
輔助器具 指導(dǎo) | 根據(jù)老年人健康狀況，指導(dǎo)老年人及照護者選擇使用適宜的輔助器具，如助行架、輪椅、坐便椅等。 | |
護理技能指導(dǎo) | 壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo) | 1.指導(dǎo)照護者掌握老年人皮膚清潔干燥的方法，如出汗、大小便失禁的老年人應(yīng)及時更換潮濕被服及尿不濕或護理墊，避免局部潮濕。 2.指導(dǎo)照護者掌握翻身方法、翻身時間、翻身輔具使用，避免拖、拉、拽、扯等動作，防止局部受壓。 3.指導(dǎo)照護者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 |
壓力性損傷護理指導(dǎo) | 1.指導(dǎo)照護者掌握壓力性損傷常規(guī)護理要點。 2.指導(dǎo)照護者觀察老年人受壓處皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 3.指導(dǎo)照護者壓力性損傷換藥方法，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防感染。 | |
口腔護理指導(dǎo) | 指導(dǎo)照護者掌握老年人口腔護理要點，確保老年人口腔清潔。 | |
用藥指導(dǎo) | 指導(dǎo)老年人及照護者掌握用藥注意事項、禁忌證、服藥適宜時間、潛在的不良反應(yīng)等。 | |
營養(yǎng)改善指導(dǎo) | 營養(yǎng)指導(dǎo) | 針對老人營養(yǎng)狀況、疾病狀況，提供營養(yǎng)食譜建議，開展飲食類別指導(dǎo)。 |
心理支持 | 心理健康指導(dǎo) | 1.對老年人進行心理健康知識宣講，鼓勵老年人保持積極樂觀的心態(tài)。 2.為有憂慮、恐懼、焦慮等問題的老年人提供心理疏導(dǎo)、情緒紓解等心理支持服務(wù)。 |
